che-do-om-dau-1

Chế độ ốm đau, Hồ sơ thủ tục hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau là những điều mà người lao động quan tâm khi bị đau ốm. Vậy Thủ tục, hồ sơ chế độ ốm đau của Bảo hiểm xã hội, điều kiện để được hưởng, thời gian được hưởng, mức hưởng chế độ ốm đau của BHXH mới nhất như thế nào, Luật sư Ánh Sáng Công Lý  trả lời câu hỏi này như sau :

TỔNG ĐÀI HỖ TRỢ 1900 4545

(Click gọi để được hỗ trợ )

Theo Luật Lao Động, Quy định, thủ tục về chế độ bảo hiểm ốm đau như sau:

Điều kiện hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau

Căn cứ theo Điều 3 Mục 1 Chương 2 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, điều kiện để được hưởng chế độ ốm đau như sau:

Người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ Khoản 1 và điểm b Khoản 2 Điều 2 của Nghị định 115/2015/NĐ-CP.

che-do-om-dau-1
che-do-om-dau-1

Những đối tượng được hưởng chế độ ốm đau

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

b) Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

c) Lao động nữ đi làm trước khi hết thi hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản này.

Không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CPngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CPngày 09 tháng 12 năm 2015 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất.

b) Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

c) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

che-do-om-dau-2
che-do-om-dau-2

Thời gian hưởng chế độ ốm đau

Bản thân người lao động ốm đau:

Căn cứ theo Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, Điều 4 Mục 1 Chương 2 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, thời gian hưởng chế độ ốm đau được quy định như sau:

1.Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, h Khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần. Thời gian này được tính kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội của người lao động và được quy định như sau:

2.Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

Ví dụ 1: Ông A là công nhân may, chế độ làm việc theo ca; ông A được bố trí ngày nghỉ hàng tuần như sau: tuần từ ngày 04/01/2020 đến ngày 10/01/2020 vào ngày thứ Tư ngày 06/01/2020, tuần từ ngày 11/01/2020 đến ngày 17/01/2020 vào ngày thứ Sáu ngày 15/01/2020. Do bị ốm đau bệnh tật, ông A phải nghỉ việc điều trị bệnh từ ngày 07/01/2020 đến ngày 17/01/2020. Thời gian hưởng chế độ ốm đau của ông A được tính từ ngày 07/01/2020 đến ngày 17/01/2020 là 10 ngày (trừ 01 ngày nghỉ hàng tuần là ngày thứ Sáu ngày 15/01/2020).

Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

Việc xác định người lao động làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên để tính thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm, được căn cứ vào nghề, công việc và nơi làm việc của người lao động tại thời điểm người lao động bị ốm đau, tai nạn.

Ví dụ 2: Bà A, có 13 năm đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, làm việc trong điều kiện bình thường; từ tháng 01/2020 đến tháng 9/2020 bà A đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau đủ 30 ngày. Tháng 10/2020, bà A chuyển sang làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm. Ngày 25/10/2020, bà A bị ốm đau phải nghỉ 07 ngày làm việc. Tại thời điểm nghỉ việc (tháng 10/2020), bà A làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm nên thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tối đa trong năm của bà A là 40 ngày, tính đến thời điểm ngày 25/10/2020 bà A mới nghỉ hưởng chế độ ốm đau 30 ngày trong năm 2020, do đó thời gian nghỉ việc 07 ngày do bị ốm đau của bà A được giải quyết hưởng trợ cấp ốm đau.

Ví dụ 3: Bà B có thời gian đóng bảo hiểm xã hội được 10 năm, làm công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm; từ tháng 01/2020 đến tháng 8/2020, đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau 37 ngày; từ tháng 9/2020 bà B chuyển sang làm công việc trong điều kiện bình thường. Ngày 26/9/2020, bà B bị ốm đau phải nghỉ 03 ngày làm việc. Tại thời điểm nghỉ việc do ốm đau (tháng 9/2020), bà B làm việc trong điều kiện bình thường nên thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tối đa trong năm của bà B là 30 ngày; tại thời điểm đó bà B đã hưởng chế độ ốm đau 37 ngày trong năm 2016, do đó bà B không được hưởng trợ cấp ốm đau đối với 03 ngày nghỉ việc từ ngày 26/9/2016.

3.Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa bệnh dài ngày do Bộ y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:

a) Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

b) Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

Ví dụ 4: Bà Nguyễn Thị A, có thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc được 3 tháng, mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày. Thời gian hưởng chế độ ốm đau tối đa của bà A như sau:

– Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

– Trường hợp sau khi hưởng hết thời hạn 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng 03 tháng. Như vậy, thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tối đa của bà A là 180 ngày và 03 tháng.

Ví dụ 5: Ông B có thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc là đủ 1 năm, mắc bệnh cần chữa trị dài ngày. Ông B đã hưởng hết 180 ngày đầu tiên, sau đó vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng trợ cấp với mức thấp hơn nhưng tối đa là 1 năm. Sau khi điều trị bệnh ổn định, ông B trở lại làm việc và đóng bảo hiểm xã hội đủ 2 năm thì tiếp tục nghỉ việc để điều trị bệnh (thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày). Như vậy, thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tối đa của lần điều trị này đối với ông B sẽ là 180 ngày và 3 năm (thời gian đóng bảo hiểm xã hội để tính thời gian hưởng tối đa sau khi đã nghỉ hết 180 ngày là tổng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội).

4.Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 2 (Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ; sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương nhu đối với quân nhân) của Luật này căn cứ vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

5.Trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động thì thời gian ốm đau, tai nạn trùng với thời gian nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương không được tính hưởng trợ cấp ốm đau; thời gian nghỉ việc do bị ốm đau, tai nạn ngoài thời gian nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương được tính hưởng chế độ ốm đau theo quy định.

6.Trường hợp người lao động có thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau của năm nào tính vào thời gian hưởng chế độ ốm đau của năm đó

che-do-om-dau-3
che-do-om-dau-3

Thời gian hưởng chế độ ốm đau khi con ốm

Căn cứ theo Điều Căn cứ theo Điều 27 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, Điều 5 Mục 1 Chương 2 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, thời gian hưởng chế độ ốm đau khi con ốm được quy định như sau:

1.Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi, được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, nghỉ hằng tuần theo quy định. Thời gian này được tính kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội của người lao động.

Trường hợp trong cùng một thời gian người lao động có từ 2 con trở lên dưới 7 tuổi bị ốm đau, thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau được tính bằng thời gian thực tế người lao động nghỉ việc chăm sóc con ốm đau; thời gian tối đa người lao động nghỉ việc trong một năm cho mỗi con được thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 27 của Luật bảo hiểm xã hội.

Ví dụ 6: Bà A đang tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có 2 con dưới 7 tuổi bị ốm đau với thời gian như sau: con thứ nhất bị ốm từ ngày 04/01 đến ngày 10/01/2020, con thứ hai bị ốm từ ngày 07/01 đến ngày 13/01/2020, bà A phải nghỉ việc để chăm sóc 2 con ốm đau. Ngày nghỉ hàng tuần của bà A là ngày Chủ nhật. Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của bà A được tính từ ngày 04 đến ngày 13 tháng 01 năm 2020 là 09 ngày (trừ 01 ngày nghỉ hàng tuần là Chủ nhật).

2.Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội thì tùy theo điều kiện của mỗi người để luân phiên nghỉ việc chăm sóc con ốm đau, thời gian tối đa hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm của người cha hoặc người mẹ cho mỗi con theo quy định tại khoản 1 Điều 27 của Luật bảo hiểm xã hội.

Ví dụ 7: Hai vợ chồng bà B đều đang tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc. Ngày nghỉ hàng tuần của vợ chồng bà B là ngày Chủ nhật. Con bà B được 5 tuổi, bị ốm phải điều trị ở bệnh viện thời gian từ ngày 11/01 đến ngày 05/02/2016. Do điều kiện công việc, vợ chồng bà B phải bố trí thay nhau nghỉ chăm sóc con như sau:

– Bà B nghỉ chăm con từ ngày 11/01 đến ngày 17/01/2020 và từ ngày 25/01 đến ngày 05/02/2020;

– Chồng bà B nghỉ chăm con từ ngày 18/01 đến ngày 24/01/2020.

Như vậy, thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của vợ chồng bà B được tính như sau:

+ Đối với bà B: tổng số ngày nghỉ chăm sóc con là 19 ngày, trừ 02 ngày nghỉ hàng tuần vào ngày Chủ nhật, còn lại 17 ngày. Tuy nhiên, do con bà B đã được 5 tuổi nên thời gian nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm tối đa là 15 ngày. Do vậy, thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của bà B được tính hưởng là 15 ngày.

+ Đối với chồng bà B: tổng số ngày nghỉ chăm sóc con là 7 ngày, trừ 01 ngày nghỉ hàng tuần vào ngày Chủ nhật, còn lại 06 ngày. Do vậy, thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của chồng bà B được tính hưởng là 06 ngày.

3.Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, cùng nghỉ việc để chăm sóc con ốm đau thì cả cha và mẹ đều được giải quyết hưởng chế độ khi con ốm đau; thời gian tối đa hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm của người cha hoặc người mẹ cho mỗi con theo quy định tại khoản 1 Điều 27 của Luật bảo hiểm xã hội.

Ví dụ 8: Hai vợ chồng chị T đều tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có con trai 5 tuổi bị ốm phải nằm viện điều trị bệnh từ ngày 07/3/2020 đến ngày 11/3/2020. Trong thời gian con phải nằm viện điều trị bệnh, cả hai vợ chồng chị T đều nghỉ việc để chăm sóc con. Trong trường hợp này, cả hai vợ chồng chị T đều được giải quyết hưởng chế độ khi con ốm đau với thời gian là 05 ngày.

Mức hưởng chế độ ốm đau

Căn cứ theo Điều 28 Luật BHXH, Điều 6 Mục 1 Chương 2 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, mức hưởng chế độ ốm đau được quy định như sau:

1. Mức hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 Điều 26 và Điều 27 của Luật bảo hiểm xã hộiđược tính như sau:

che-do-om-dau
che-do-om-dau

Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

  1. Mức hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định tại khoản 2 Điều 26 của Luật bảo hiểm xã hộiđược tính như sau:
Mức hưởng chế độ ốm đau với bệnh cần chữa trị dài ngày  

 

=

Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của thàng liền kề trước khi nghỉ việc  

 

x

 

Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau

%

 

 

x

 

Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

Trong đó:

a) Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính bằng 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động trong 180 ngày đầu. Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo được tính như sau:

– Bằng 65% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

– Bằng 55% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

– Bằng 50% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

b) Tháng nghỉ việc hưởng chếđộ ốm đau được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề. Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau cho những ngày này như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau với bệnh cần chữa trị dài ngày  

 

=

Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của thàng liền kề trước khi nghỉ việc  

 

x

 

 

Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau

%

 

 

x

 

Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

24 ngày

Trong đó:

– Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại điểm a khoản này.

– Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.

Ví dụ 9: Bà N đang tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bị ốm đau phải nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày từ ngày 28/3/2020 đến ngày 05/6/2020.

– Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của bà N là 2 tháng (từ 28/3 đến 27/5/2020);

– Số ngày lẻ không trọn tháng của bà N là 09 ngày (từ ngày 28/5 đến ngày 05/6/2020).

3.Trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động hoặc nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau ngay trong tháng đầu thuộc diện tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội của chính tháng đó.

Ví dụ 10: Bà A được tuyển dụng vào làm việc tại một cơ quan từ ngày 01/6/2020. Ngày 06/6/2020 bà A bị tai nạn rủi ro phải nghỉ việc để điều trị đến hết tháng 6/2020. Bà A được cơ quan đăng ký tham gia bảo hiểm xã hội với tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội là 5 triệu đồng. Trường hợp bà A được giải quyết hưởng chế độ ốm đau, mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên mức tiền lương tháng là 5 triệu đồng.

4.Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng bảo hiểm xã hội tháng đó. Thời gian này không được tính để hưởng bảo hiểm xã hội.

5. Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do bị mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, người lao động được hưởng bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm xã hội đóng cho người lao động.

6.Không điều chỉnh mức hưởng chế độ ốm đau khi Chính phủ điều chỉnh mức lương cơ sở, mức lương tối thiểu vùng.

Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau:

Căn cứ Điều 7 Mục 1 Chương 2 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, quy định về dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau như sau:

1.Người lao động đã hưởng chế độ ốm đau từ đủ 30 ngày trở lên trong năm, kể cả người lao động mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe theo quy định tại Điều 29 của Luật bảo hiểm xã hội.

Ví dụ 11: Ông A đang tham gia bảo hiểm xã hội theo chức danh nghề nặng nhọc, tính đến hết tháng 7/2020 đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau (bệnh không thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày) được 35 ngày, sau khi đi làm trở lại được một tuần thấy sức khỏe còn yếu, ông A được công ty quyết định cho nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe 05 ngày. Tháng 9/2020, ông A bị ốm đau phải phẫu thuật, nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau 07 ngày thì quay trở lại làm việc nhưng sức khỏe chưa phục hồi. Trường hợp ông A tính đến thời điểm tháng 9/2016 đã nghỉ việc hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau (ốm đau không thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày) được 05 ngày. Do vậy, khi quay trở lại làm việc sau thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau phải phẫu thuật mà sức khỏe chưa phục hồi thì ông A được nghỉ việc hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau với thời gian tối đa là 02 ngày (dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau do phải phẫu thuật tối đa là 07 ngày nhưng trước đó ông A đã nghỉ hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau là 05 ngày).

2. Người lao động đủ điều kiện nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe trong năm nào thì thời gian nghỉ việc hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe được tính cho năm đó.

Ví dụ 12: Bà D phải nghỉ việc để điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày từ ngày 01/8/2019 đến hết ngày 10/12/2019 (trong năm 2019 bà D chưa nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau). Từ ngày 11/12/2019, bà D trở lại tiếp tục làm việc đến ngày 04/01/2020 do sức khỏe chưa phục hồi nên bà D được đơn vị giải quyết nghỉ việc hưởng dưỡng sức phục hồi sức khỏe 10 ngày. Trường hợp bà D được nghỉ hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe 10 ngày và thời gian nghỉ này được tính cho năm 2019.

3. Trường hợp người lao động không nghỉ việc thì không được hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

          Căn cứ theo Điều 4/ QĐ 166-BHXH:

Đối với chế độ ốm đau: Hồ sơ theo quy định tại Khoản 1, 2 Điều 100 Luật BHXH; Khoản 1, 2 Điều 21 Thông tư số 56 /2017/TT-BYT và Khoản 2 Điều 15 Nghị định số 143/2018/NĐ-CP, gồm:

1.1. Trường hợp điều trị nội trú

– Bản sao giấy ra viện của người lao động hoặc con dưới 07 tuổi của người lao động.

Đối với trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì không phải cấp giấy ra viện. Việc thực hiện chế độ bảo hiểm xã hội cho khoảng thời gian người bệnh điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước khi tử vong được căn cứ vào thời gian ghi trên giấy báo tử

– Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện.

1.2. Trường hợp điều trị ngoại trú

Đối với trường hợp người lao động hoặc con dưới 07 tuổi của người lao động đang điều trị ngoại trú. Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện thì cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ số ngày nghỉ ghi tại phần ghi chú của giấy ra viện để làm căn cứ thanh toán chế độ bảo hiểm xã hội theo quy định.

Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của 1 trong 2 người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

Trường hợp người lao động hoặc con dưới 07 tuổi của người lao động khám, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ nêu tại 2 điểm trên được thay bằng bản sao của bản dịch Tiếng Việt giấy khám bệnh, chữa bệnh do cở sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

2.Người sử dụng lao động cần chuẩn bị hồ sơ

Danh sách hưởng chế độ ốm đau theo mẫu số 01B-HSB bản chính theo Quyết định 166/QĐ-BHXH

3.Trường hợp hưởng dưỡng sức phục hồi sức khỏe khi ốm đau

Căn cứ theo Điều 101 Luật BHXH:

Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày người lao động đủ điều kiện hưởng trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau, người sử dụng lao động lập danh sách và nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội. Danh sách hưởng chế độ ốm đau theo mẫu số 01B-HSB bản chính theo Quyết định 166/QĐ-BHXH

Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động; trường hợp không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

4.Trình tự thực hiện

Bước 1: Người lao động nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động

Bước 2: Đơn vị sử dụng lao động tiếp nhận hồ sơ và thực hiện

          – Hàng quý hoặc hàng tháng:

+ Phải lập danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau ( Mẫu số 01B-HSB) nộp cho BHXH cấp quận, huyện

+ Kèm theo hồ sơ của người lao động cùng toàn bộ các phần mềm đã giải quyết trong tháng hoặc quý để quyết toán

– Nộp trực tiếp tại bộ phận một cửa

– Số lượng hồ sơ: 01 bộ

5.Thời gian nộp hồ sơ

Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ cho đơn vị sử dụng lao động. Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, đơn vị sử dụng lao động sử dụng người lao động có trách nhiệm lập hồ sơ để nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

che-do-om-dau-4
che-do-om-dau-4

Thời hạn giải quyết và chi trả của cơ quan Bảo hiểm xã hội

– Căn cứ theo Khoản 4 Điều 5 Quyết định 166/QĐ-BHXH:

Trường hợp đơn vị sử dụng lao động đề nghị: Tối đa 06 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ theo quy định. Trường hợp người lao động, thân nhân người lao động nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH: Tối đa 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

– Căn cứ theo Điểm 2.2 Khoản 2 Điều 5 Quyết định 166/QĐ-BHXH, có hai hình thức chi trả bảo hiểm xã hội như sau:

1.Chuyển kinh phí cho đơn vị sử dụng lao động để chi trả cho người lao động không có tài khoản cá nhân theo Danh sách C70a-HD.

2.Căn cứ Danh sách C70a-HD, thực hiện chuyển số tiền trợ cấp của người lao động không đăng ký tài khoản tiền gửi. Ngay sau khi chuyển tiền vào tài khoản đơn vị SDLĐ, Hệ thống tự động gửi đến từng người tin nhắn thông báo về việc cơ quan BHXH đã chuyển tiền trợ cấp về đơn vị.

3. Hướng dẫn đơn vị SDLĐ tổ chức chi trả cho người lao động theo đúng quy định; trường hợp sau khi đơn vị SDLĐ tổ chức chi trả mà có người hưởng chưa nhận thì trong vòng 01 tháng kể từ khi nhận được kinh phí do cơ quan BHXH chuyển sang, hướng dẫn đơn vị lập Danh sách 6-CBH và chuyển lại cơ quan BHXH (Bộ phận KHTC) kèm theo số tiền người lao động chưa nhận; theo dõi, quản lý công tác chi trả trợ cấp ốm đau, thai sản, đảm bảo số tiền chưa chi trả hết phải được chuyển về cơ quan BHXH.

Chi trực tiếp cho người lao động

1. Chi cho người lao động, thân nhân người lao động qua tài khoản cá nhân: Căn cứ Danh sách C70a-HD, Danh sách C70b-HD, phối hợp với ngân hàng nơi người hưởng mở tài khoản thực hiện đối chiếuthông tin, số hiệu tài khoản, nếu đúng thực hiện chuyển số tiền trợ cấp vào tài khoản cá nhân người lao động; thông báo cho bộ phận chế độ BHXH để đề nghị đơn vị cung cấp lại thông tin đúng về tài khoản cá nhân đối với người hưởng bị sai thông tin về tài khoản cá nhân; tiếp nhận lại thông tin điều chỉnh tài khoản từ Bộ phận Chế độ BHXH để chi trả cho người lao động.

2. Chi trực tiếp bằng tiền mặt: Căn cứ Danh sách C70b-HD, Danh sách 6-CBH, chi trả bằng tiền mặt trực tiếp cho người hưởng và đề nghị người hưởng ký nhận.

Qua bài viết trên hi vọng Tư vấn Luật Miễn Phí đã giúp bạn hiểu hơn được các quy đinh, Chế độ ốm đau, Hồ sơ thủ tục hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau là như thế nào. Nếu bạn cần thêm sự hỗ trợ tư vấn từ Văn Phòng Luật Sư Ánh Sáng, Hãy liên hệ với chúng tôi nhé.

TỔNG ĐÀI HỖ TRỢ 1900 4545

(Click gọi để được hỗ trợ )

Similar Posts

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *